Les Glandes Salivaires
Les glandes salivaires produisent la salive qui est le liquide qui baigne la bouche. La salive a pour rôle d'humidifier les muqueuses du système digestif supérieur, de participer aux premières étapes de la digestion et de faciliter la progression des aliments du pharynx à l'œsophage et à l'estomac (voir éventuellement comme moyen de défense). Les glandes salivaires sont des glandes à mode de sécrétion exocrine.
Anatomie des glandes salivaires
Les trois principales paires de glandes salivaires sont :
les glandes sublinguales déversent la salive dans la bouche, par l'intermédiaire de canaux qui s'abouchent sous la langue. Les deux principaux sont les canaux de Walther et de Rivinus.
les glandes sous-maxillaires déversent la salive dans la bouche par l'intermédiaire du canal de 
Wharton.
les glandes parotide , les plus grosses, sont situées de chaque côté du visage au-dessous et en avant des oreilles. Elles déversent la salive au niveau de la joue par le canal de Sténon, un canal suffisamment gros pour que l'on puisse le sentir en pinçant l'intérieur et l'extérieur de la joue avec les doigts. L'orifice du Sténon se situe, à la face intérieure de la joue, au niveau de la deuxième molaire supérieure; lorsque l'on masse la parotide homolatérale, une salive claire et fluide sort de l'orifice
Par ailleurs, il existe un grand nombre de plus petites glandes salivaires dans la langue, les joues, les lèvres et le palais, comme les glandes de von Ebner, à l'arrière de la langue, au niveau des papilles circumvallées.
Les glandes salivaires sont enfermées dans une capsule conjonctive fibreuse et se divisent en lobules. Les vaisseaux sanguins et les nerfs pénètrent dans la glande par le hile et se ramifient dans les lobules. L'unité sécrétrice du parenchyme lobulaire est l'adénomère. Il est constituéde cellules sécrétrices formant des agglomérats dénommés acini (acinus au singulier) creux dont la cavité (le lumen) se prolonge par un canal intercalaire. Les canaux intercalaires de plusieurs acini se réunissent pour former le canal strié (ou canal de Pflüger). Chaque canal strié déverse les sécrétions du lobule dont il est issu dans le canal interlobulaire qui circule dans les cloisons interlobulaires. Le canal interlobulaire constitue le canal excréteur de la glande salivaire et débouche dans la cavité buccale.
Entourant chaque acinus à la manière d'une pieuvre, les cellules myo-épithéliales sont similaires en tous points aux cellules musculaires lisses. Contractiles, elles joueraient un rôle dans l'expulsion des produits de sécrétion.
Les cellules séreuses sécrètent une salive sans mucine. De forme pyramidale, leur noyau arrondi occupe le tiers basal. Elles sont riches en grains de sécrétion accumulés dans le pôle apical, ces grains se colorent fortement avec des colorants basiques masquant l'aspect des cellules en microscopie optique.
Les cellules muqueuses sécrètent une salive visqueuse, riche en mucines. De grande taille, leur noyau de forme anguleuse se trouve repoussé complètement dans la partie basale de la cellule. Le réticulum endoplasmique et les grains de sécrétion sont abondants et le Golgi très développé. Les grains présentent l'apparence de gouttelettes pâles à la coloration.
On classe les glandes salivaires selon le type cellulaire qu'elles renferment :
parotide : presque exclusivement des cellules séreuses;
submandibulaire : mixte, avec prédominance de cellules séreuses;
sublinguale : mixte, avec prédominance de cellules muqueuses;
glandes accessoires : mixte ou cellules muqueuses, sauf pour les linguales dorsales (séreuses).
Rôle dans les maladies
La pathologie la plus fréquente des glandes sous-maxillaires est la lithiase salivaire. Il s'agit de la formation d'un calcul qui bouche partiellement ou complètement l'excrétion de la salive. Cette stase salivaire peut provoquer un gonflement sous maxillaire, des douleurs, voire une infection locale en cas de stase salivaire. On rencontre également des tumeurs des glandes salivaires. Elles sont en général bénignes (adénome pléiomorphe par exemple), mais peuvent également être malignes.
Syndrome de Goujerot-Sjögren
Le syndrome de Gougerot-Sjögren ou syndrome de Sjögren est une maladie auto-immune systémique caractérisée par une atteinte des glandes exocrines, en particulier des glandes lacrymales et salivaires. La maladie touche 0,2% de la population, plus souvent les femmes que les hommes. Bien que souvent primitive (c’est-à-dire isolée), elle est dans 50% des cas associée à une autre maladie auto-immune : lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde.
L'atteinte la plus fréquente est celle des glandes salivaires, se manifestant par une xérostomie (la bouche est sèche en permanence). L'atteinte des glandes lacrymales entraîne une sécheresse des tuniques protégeant l'œil (conjonctive, et surtout cornée), ce qui peut entraîner des ulcérations cornéennes, des conjonctivites. La xérose (peau très sèche) est plus rare, de même que l'atteinte du poumon (pneumopathie lymphoïde), qui se manifeste par une toux sèche chronique, parfois très invalidante. Ce tableau spécifique est souvent enrichi de signes systémiques n'ayant rien à voir avec une atteinte des glandes, mais découlant du caractère auto-immun de la maladie :
Signes de vascularite (atteinte des vaisseaux) : syndrome de Raynaud, purpura, neuropathie périphérique, ulcères
Arthralgies (douleurs articulaires) en rapport avec une arthrite inflammatoire ;
Parfois, signes d'une maladie auto-immune associée (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite, etc.)
Chirurgie des glandes salivaires
La Sous-Maxillectomie
La sous-maxillectomie est l'ablation de la glande sous-maxillaire.
La glande sous-maxillaire est la glande salivaire située sous la partie horizontale de la
mâchoire, latéralement.
P O U R Q U O I F A U T - I L O P É R E R ?
- parce que celle-ci est porteuse d'une tumeur dont il est indispensable de préciser la nature bénigne ou maligne.
- parce que cette glande est le siège d'une inflammation, voire d'une infection chronique souvent d'origine lithiasique (calcul), ou autre.
L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation d'anesthésie pré-opératoire ainsi qu’une hospitalisation sont donc indispensables.
L'intervention nécessite une courte incision cervicale en regard de la glande, dans un pli cutané du cou.
L’ablation de la glande sous-maxillaire est effectuée par dissection, en libérant progressivement la glande pour lier son canal évacuateur, qui vient se terminer dans la cavité buccale sous la langue.
En cas de tumeur, la tumeur sera, le plus souvent, analyser pendant l'intervention. C’est l’examen anatomopathologique extemporané qui permet de connaître la nature de la lésion pendant l’intervention. Le diagnostic sera confirmé par l’examen anatomopathologique définitif en post-opératoire.
En cas de tumeur maligne, il est souvent nécessaire de prélever les ganglions situés autour de la glande pour les faire analyser. Il faut alors souvent agrandir l’incision pour effectuer un curage ganglionnaire.
En cas de tumeur bénigne, il n’y a pas de geste complémentaire. 
En cas de calcul, on s'assure de l'absence de calcul dans le canal évacuateur de la glande ; il est parfois nécessaire de faire une petite incision par voie endo-buccale, sous la langue.
En fin d’intervention, la voie d’abord (l’incision) est suturée. On laisse souvent en place un drain qui permet de diminuer le risque d’hématome cervical post-opératoire et qui est gardé en place le temps de l’hospitalisation.
La durée de l'intervention est en moyenne de 20 minutes mais peut varier en fonction des difficultés chirurgicales et des résultats de l'examen anatomopathologique per-opératoire.
S U I T E S O P É R A T O I R E S ?
La durée de l’hospitalisation est en général de 2 ou 3 jours.
Les suites opératoires comportent :
- des douleurs relativement peu importantes qui cèdent grâce à des antalgiques simples.
- des soins post-opératoires (soins locaux et pansements) sont nécessaires pendant une période de 8 à 10 jours.
- l’ablation des points est effectuée en général vers le 8 ou 10ième jour post-opératoire.
- à distance de l’intervention, il existe souvent une légère dépression située sous le rebord de la mâchoire qui correspond à la place laissée vide de la glande et qui s’atténue progressivement avec le temps.
- la cicatrice devient en général très peu visible quelques mois après l’intervention. Son aspect est considéré comme définitif, un an après l’intervention.
R I S Q U E S D E L ' I N T E R V E N T I O N ?
Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, comporte des risques de complication. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non.
Cette notion est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie, etc.…). L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé ou votre bien-être et de vous rendre responsable.
Au décours immédiat de l'intervention, les complications hémorragiques nécessitant une ré-intervention sont exceptionnelles, ce d'autant que l'hématome post-opératoire au niveau de cette région est peu préoccupant.
Il existe parfois en post-opératoire, une asymétrie buccale lors du sourire et de la parole. Elle est liée à une parésie (paralysie incomplète) de la moitié de la lèvre inférieure du côté opéré. En effet, une partie du nerf facial (son rameau mentonnier) qui permet la motricité de la lèvre inférieure passe dans la région disséquée. Cette asymétrie sera temporaire et récupérera plus ou moins rapidement, aidée parfois par une kinésithérapie.
On peut parfois constater une petite zone anesthésiée (endormie) dans la région située sous la mâchoire. Cette anesthésie péri-cicatricielle s'atténuera avec le temps.
On peut constater également la survenue d'une hypertrophie au niveau de la cicatrice, plus ou moins évolutive. Cette éventualité est très rare au niveau de cette région (cicatrice hypertrophique ou véritable chéloïde) et nécessitera des soins particuliers.
D’autres complications plus graves restent heureusement exceptionnelles. Elles demeurent potentiellement plus fréquentes en cas d'adhérences, en particulier à la partie profonde de la langue. (dans le cas d’une infection chronique, ancienne et récidivante de la glande ou d’une tumeur maligne par exemple).
Dans ce cas, il peut exister :
- un traumatisme du nerf responsable de la mobilité de la moitié de la langue du côté opéré (nerf grand hypoglosse) avec paralysie et atrophie de la moitié de la langue dont les conséquences sont mineures sur la déglutition et la parole (la motricité de l’autre moitié de la langue étant conservée).
- un traumatisme du nerf lingual responsable de troubles de sensibilité plus ou moins gênants au niveau de la moitié de la langue du côté opéré.
Il faut souligner que ces complications restent très exceptionnelles, car ces éléments anatomiques sont bien connus de votre chirurgien
La Parotidectomie
La parotidectomie est l'ablation partielle ou totale de la glande parotide.
Les glandes parotides sont les glandes salivaires situées devant et sous le lobule de chaque oreille.
Elles présentent une particularité anatomique. En effet, elles sont traversées par le nerf 
facial. Ce nerf permet la motricité de la moitié de la face (un pour chaque côté du visage).
P O U R Q U O I F A U T - I L O P É R E R ?
- dans la grande majorité des cas, parce qu’il existe une tumeur de la parotide dont il est indispensable de préciser la nature bénigne ou maligne.
Certaines tumeurs bénignes peuvent s'infecter ou augmenter de volume, ce qui rendrait l'intervention beaucoup plus dangereuse pour préserver le nerf facial qui traverse la glande parotide.
D'autres tumeurs bénignes présentent un risque de cancérisation secondaire.
Enfin, certaines tumeurs peuvent être de nature maligne.
- beaucoup plus rarement, la parotidectomie peut vous être proposée pour traiter un problème inflammatoire ou infectieux d’origine lithiasique (calcul) ou autre.
L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation d'anesthésie pré-opératoire ainsi qu’une hospitalisation sont donc indispensables.
L'incision cutanée est située juste en avant de l'oreille, puis elle descend sous le lobule, pour se 
prolonger sur quelques centimètres au niveau du cou. Chez la femme, cette incision peut suivre le trajet de l’incision du lifting cervico-facial afin de rendre encore plus discrète la cicatrice post-opératoire.
Le nerf facial est alors repéré et disséqué pour effectuer l'ablation de la tumeur et du tissu glandulaire qui l'entoure.
La tumeur est ensuite adressée pour une analyse pendant l'intervention (examen anatomopathologique extemporané) afin de préciser la nature de la tumeur. Le résultat de cet examen conditionne la suite de l’intervention.
- La parotidectomie sera partielle s'il s'agit d'une tumeur strictement bénigne et sans risque de récidive
- La parotidectomie sera quasi totale en cas de tumeur mixte (ou adénome pléomorphe). Cette tumeur bénigne est la plus fréquente de la glande parotide ; elle présente un risque de récidive et de cancérisation rare mais possible. C’est ce qui justifie l’ablation quasi-totale de la glande.
- La parotidectomie sera totale, associée parfois à un traitement des ganglions du cou (curage ganglionnaire cervical), en cas de tumeur maligne. Ce traitement ganglionnaire nécessite de prolonger l'incision cutanée dans la région cervicale.
En fin d’intervention, la voie d’abord (l’incision) est suturée. Il est souvent laissé en place un drain qui diminue le risque d’hématome post-opératoire et qui sera laissé en place le temps de l’hospitalisation.
La durée de l'intervention est variable en fonction des difficultés chirurgicales et selon les résultats de l'examen histologique per-opératoire. Elle peut varier d’une à plusieurs heures.
S U I T E S O P É R A T O I R E S ?
La durée de l’hospitalisation varie en général entre 3 et 5 jours.
Les soins opératoires comportent :
- des soins post-opératoires (soins locaux et pansements) sont nécessaires pendant une période de 8 à 10 jours.
- l’ablation des points est effectuée en général vers le 8 ou 10ième jour post-opératoire.
Les suites post-opératoires comportent :
- parfois des douleurs et des difficultés transitoires à la mastication qui sont liés à la proximité de l'articulation de la mâchoire par rapport à la zone opérée.
- des douleurs cervicales sont possibles, liées à la position de la tête pendant l'intervention.
- à distance de l’intervention, il existe parfois une dépression juste en arrière de l'angle de la mâchoire, qui correspond à la place laissée vide après l’ablation de la glande. Cette dépression peut être prévenue par la mise en place dans la loge de parotidectomie d’une partie de muscle, un lambeau (cette possibilité n’est autorisée qu’en cas de tumeur strictement bénigne) ou simplement, en laissant volontairement en place un caillot sanguin.
- une perte de sensibilité de la partie basse de la joue et du pavillon de l'oreille est fréquente en post-opératoire. Ceci est normal et s'atténuera avec le temps.
- Enfin, vous pouvez présenter une parésie (paralysie incomplète) de la moitié de la face du côté opéré. Celle-ci est d'intensité très variable selon les difficultés chirurgicales et la disposition anatomique du nerf. Elle est temporaire et la récupération d'une mobilité normale et symétrique de votre face se fait en général en 1 à 2 mois.
Quand cette parésie est intense, il est parfois nécessaire de protéger l’oeil le temps que cette parésie récupère. En effet, la parésie peut entraîner des difficultés à la fermeture de l’œil du côté opéré qui expose la cornée à des ulcérations par manque de clignement et d’humidification de l’œil.
Toute douleur oculaire, toute rougeur de l'oeil devra être signalée et conduira à une consultation ophtalmologique.
R I S Q U E S D E L ' I N T E R V E N T I O N ?
Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, comporte des risques de complication. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non.
Cette notion est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie, etc.…). L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé ou votre bien-être et de vous rendre responsable.
Au décours immédiat de l'intervention, les complications hémorragiques nécessitant une ré-intervention sont exceptionnelles, ce d'autant que l'hématome post-opératoire au niveau de cette région est peu préoccupant.
Dans les mois qui suivent l'intervention, on peut voir apparaître une "transpiration" dans la zone opératoire, lors de l'alimentation. Ce phénomène est appelé syndrome de Frey. Il est inconstant, d'intensité variable, parfois gênant et doit être signalé à votre chirurgien. Ce syndrome peut être prévenu (dans une certaine mesure) par la mise en place en fin d’intervention, dans la loge de parotidectomie, d’une partie de muscle (un lambeau) mais cette éventualité n’est envisageable qu’en cas de tumeur strictement bénigne.
La cicatrice peut être sensible, voire douloureuse, parce qu'inflammatoire pendant plusieurs mois.
La paralysie faciale définitive est exceptionnelle. Elle est due à une intervention particulièrement difficile (tumeur inflammatoire ou infectée, ré-intervention) ou à un sacrifice délibéré du nerf pour une tumeur cancéreuse ayant envahi le nerf. Ce risque est exceptionnel, sauf s'il existe une paralysie faciale avant l'intervention, ce dont votre chirurgien vous aura averti.